Pieczęć wykonawcy

Wykaz robót budowlanych*
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku dotyczącego zdolności technicznej, wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, 
z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i podmiotów na rzecz których roboty te zostały wykonane

Lp.	Rodzaj roboty budowlanej/
Nazwa roboty budowlanej	Wartość**	Data rozpoczęcia/data zakończenia	Miejsce wykonania i podmioty na rzecz których roboty te zostały wykonane	

„UTWORZENIE KLUBU DZIECIĘCEGO ,,MALUCH” W BUDYNKU GIMNAZJUM W BIAŁACZOWIE
ORAZ PRZEBUDOWA POMIESZCZEŃ SZKOŁY NA POTRZEBY ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO”

1
	co najmniej 1 robota budowlana, która polegała na wykonaniu remontu i/lub budowy i/lub przebudowy budynku o wartości nie niższej niż 100.000,00 zł brutto. 

Zakres roboty budowlanej …………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………

Do każdej roboty wymienionej w wykazie należy dołączyć dowody określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.	

                                                                                              
(miejsce, data)	         	(podpis osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy)	

*należy podać wszystkie informacje, pozwalające jednoznacznie stwierdzić czy wykonawca spełnienia warunek określony w SIWZ.
** wartość należy podać w PLN

Podpis(-y) i pieczątka(-i) imienna(-e) osoby(osób) uprawnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Wykonawcy(-ów) (odpis z właściwego rejestru),
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty.